SELEKTIVNÍ DORZÁLNÍ RIZOTOMIE Z POHLEDU NEUROLOGA
SEVERA, S.

(NOVÉ MĚSTO NA MORAVĚ / PRAHA)


Selektivní dorzální rizotomie (SDR) se v léčbě dětské mozkové obrny (DMO) užívá ve světě (předně v USA) již více desetiletí. V Evropě i u nás se SDR (ovšem totální – ne parciální, selektivní) prováděla již asi před padesáti roky. Byla však v této podobě opuštěna, protože nepřinášela očekávaný efekt, resp. vedla i ke zhoršení stavu. Příčinou bylo právě ono úplné přetětí celých zadních kořenů míšních. U parciální, resp. selektivní varianty rizotomie, kdy je přerušena jen část (20-50%) vláken zadních míšních kořenů,  je tomu však docela jinak, jak nás o tom přesvědčují konkrétní výsledky těchto operací v ČR za poslední 2-3 roky.
Abychom pochopili mechanismus efektu SDR, musíme si nejprve definovat podstatu spasticity u DMO i obecně. U pacientů se spastickou formou DMO jsou poškozena centra v mozku řídící motoriku. Je důležité si uvědomit, že jde o centra v oblastech primárně senzorického mozku a až sekundárně motorického (Windle). Úkolem těchto center je zpracovávat (převážně inhibovat) aferentní informace z celého těla (hybného aparátu – tedy předně proprioceptivní aferentaci) a adekvátně na ně odpovídat a tím řídit motoriku. Toto vše se projevuje od úrovně spinálních segmentů až po kortikální, resp. naopak. Jestliže tedy zmíněná poškozená centra svoji řídící (převážně inhibiční) funkci neplní, potom se to na míšní segmentální úrovni projevuje tak, že aferentní proprioceptivní signály, které by byly za normálních (zdravých, intaktních) poměrů inhibovány – projdou „zkratově“ až k alfa motoneuronům, které tím excitují k repetitivním výbojům vysílaným ke kosterním svalům, v nichž tím vyvolávají permanentně převažující kontrakci. Po létech trvání tohoto programu převažující kontrakce spastických svalů dochází v nich k tzv. „fixním kontrakturám“, tj. vazivovému zkrácení svalů, které není často ovlivnitelné ani rehabilitací, ani botulotoxinem a někdy ani ortopedickými korekčními operacemi. Kromě zmíněného důsledku nadměrné nekorigované proprioceptivní aferentace na spinální úrovni má tato aferentace podobný rušivý nežádoucí excitační charakter i na úrovních vyšších v CNS – až po kortex. U dětí s DMO se to projevuje horší koncentrací pozornosti, sníženou mentální výkonností, pomalým myšlením i ztíženým chápáním, ale často i jakousi rozladěností, horším pozadím na EEG…
Chirurgickou redukcí uvedené nadměrné a rušivé aferentace o 20-50% na úrovni zadních míšních kořenů v lumbální, ale i v cervikální, torakální a sakrální oblasti dle konkrétní individuální distribuce spasticity (mezi spinálním gangliem a míchou) je dosahováno standardně jednak zřetelného zmírnění spasticity (kontraktur) na dolních i horních končetinách, jednak je redukována symptomatologie paretická – pohyb má potom projevy kinesiologicky bližší fyziologickému stavu; nápadně se zlepší vzpřímené držení trupu i hlavy, což se projeví v sedu, ale hlavně ve stoji a při chůzi. Dále je po SDR pozorováno pravidelně zlepšení jemné motoriky rukou (úchopové funkce) i v orofaciální oblasti (řeč, živější mimika, kousání, polykání, peristaltika – mírní se častá obstipace). V oblasti psychiky jsou po SDR registrovány též pozitivní změny: zlepšená koncentrace pozornosti, rychlejší psychomotorické tempo, zvýšení mentální výkonnosti, ale často také zlepšení nálady (opakovaně je pozorováno na EEG zlepšení pozadí). Efekt v uvedených parametrech přetrvává a hlavně jsou tak vytvořeny nové lepší předpoklady pro rehabilitaci a její výsledky ve smyslu další vertikalizace; lze využít metody Vojtovy, Bobathovy a velmi dobře posturálního motorického programování i jiných. Dle potřeby lze po SDR znovu použít Botulotoxinu a u pacientů s fixními kontrakturami je dle potřeby možné ještě intervenovat orthopedickými operacemi. V SDR nám tak přibyla další významná alternativa léčby spastických forem DMO.
 

V Novém Městě na Moravě dne 1.5.2005

 

Kontakt:

MUDr. Stanislav Severa

NeuroCentrum Praha

Stamicova 21, 162 00 Praha 6

info@neurocentrum.cz

http://neurocentrum.cz