Selektivní dorzální rizotomie (SDR)

v léčbě (nejen) spasticity

u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO)

Živný, B., Severa, S. a spol.

(Praha, Nové Město na Moravě)

 

Soubor a metoda:

Prezentujeme naše vlastní, zatím skromné, zkušenosti s metodou selektivní dorzální rizotomie (SDR) u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO). První operaci SDR v úrovni lumbosakrální (LS) míšní intumescence jsme provedli 3.7.2003, první SDR v úrovni krční (C) míšní intumescence 23.9.2004. V době od 3.7.2003 do 14.4.2005 jsme provedli celkem 126 operací SDR, z nich 105 operací v LS úrovni a 21 operací v C úrovni. Celkem bylo operováno 114 nemocných, u 12 z nich byly provedeny 2 operace (v LS a v C úrovni). Věk nemocných v době operace se pohyboval v rozmezí od 1,5 do 19 roků. Charakteristiky souboru operovaných z hlediska věku a lokomočního stádia v době operace jsou v následujících grafech:

 

 

Naše základní indikační kritéria:

- spastická nebo smíšená forma DMO s významným podílem spasticity

- ne jenom fixní kontraktury

- pozitivní test reflexní modulace svalového napětí (RMTM), zejména fenomén

kaudokraniální a/nebo kraniokaudální a/nebo proximodistální a/nebo distoproximální  generalizace reflexního uvolnění spastických svalových skupin

- reálná pravděpodobnost zlepšení kvality života nemocného po operaci

 

Přehled cílových míšních segmentů (dorzálních kořenů) v souboru operovaných:

 

 

Nemocní byli operováni originální minimálně invazivní technikou přístupem z jednoetážové osteoplastické laminotomie Th12 nebo L1 nebo L2 u SDR v LS úrovni a C4 nebo C5 nebo C6 nebo C7 u SDR v C úrovni, bez porušení meziobratlových kloubů a s následnou plastickou rekonstrukcí interspinózního vazu. Volba cílových míšních segmentů, resp. cílových dorzálních kořenů, byla založena především na podrobném předoperačním kineziologickém a reflexním vyšetření s využitím originální techniky reflexní modulace svalového napětí (RMTM). Redukce nervových vláken cílových dorzálních míšních kořenů byla provedena rovnoměrně v rozsahu od cca 20% do cca 50%. V prezentovaném souboru operovaných jsme nezaznamenali žádnou pooperační komplikaci. Nemocní po SDR v LS úrovni nebyli po operaci nijak imobilizováni, po SDR v C úrovni měli jen na 2-3 dny nasazený měkký límec, všichni byli vertikalizováni 3.-4. pooperační den, kdy byla zároveň zahájena šetrná pooperační rehabilitace. Průměrná délka pooperační hospitalizace byla 5-6 dnů. V den propuštění byla zahájena intenzivní pooperační rehabilitace, u většiny nemocných multimodalitní s prvky posturálně motorického programování (PMP).

 

Výsledky hodnocené průměrně 6 měsíců po poslední operaci SDR:

- u 94% došlo k významnému zmírnění svalových kontraktur na končetinách a trupu

- u 83% došlo k významnému zlepšení vzpřímení a kontroly polohy trupu a hlavy

- u 66% došlo k významnému zlepšení jemné motoriky rukou (úchopové funkce, …)

- u 50% došlo k významnému zlepšení psychiky nemocného (spokojenost, nálada, iniciativa, zájem, motivace, spolupráce, …)

- u 45% došlo k významnému zlepšení schopnosti lokomoce (samostatného pohybu, obracení plazení, lezení, chůze)

- u 41% došlo k vymizení nebo významnému zmírnění abnormálních úlekových reakcí s generalizovanými dystonickými atakami

- u 42% došlo k významnému zlepšení řeči (schopnost mluvit, výslovnost)

- u 37% došlo ke zřetelné akceleraci psychomotorického vývoje

- u 26% došlo k vymizení nebo významnému zmírnění mimovolních pohybů

- u 29% došlo k významnému zlepšení schopnosti vyměšování moči a/nebo stolice (větší porce moči, vymizení zácpy, lepší kontrola odchodu moči a/nebo stolice)

- u 28% se zlepšila schopnost přijímat potravu a došlo ke zlepšení trofiky nemocného

- u 30% se významně snížily nároky na pečující osoby

- u 25% došlo k vymizení nebo významnému zmírnění nadměrného slinění

- u 18% došlo k vymizení nebo významnému zmírnění bolestí svalů a/nebo kloubů a/nebo páteře.

Z výše sledovaných 14 atributů došlo u operovaných nemocných ke zlepšení průměrně 6 z nich. Předoperační přání nemocných a/nebo jejich rodičů se podařilo operacemi SDR splnit z 83%.

 

Závěry:

Za předpokladu správné volby operačního cíle a při užití minimálně invazivního  operačního postupu je SDR v LS a/nebo C úrovni velmi účinnou, nezatěžující a bezpečnou metodou podstatně obohacující terapeutické možnosti léčby některých následků DMO.

SDR může významně přispět ke zlepšení kvality života nemocných s DMO s různou tíží motorického i mentálního handicapu.

SDR by měla

              být indikována časně (v předškolním věku)

              předcházet případným ortopedickým operacím

              být svým cílem a rozsahem šita na míru

Kontraindikací SDR není

              asymetrické motorické postižení (triparéza, hemiparéza, monoparéza)

              převažující postižení horních končetin

              axiální hypotonie

              příměs dystonie, dyskinéz či atetózy

              skolióza

              mentální retardace (ani těžká).

 

V Praze dne 1.5.2005

 

Kontakt:

MUDr. Boris Živný

NeuroCentrum Praha

Stamicova 21, 162 00 Praha 6

info@neurocentrum.cz

http://neurocentrum.cz