DMO klinika (The International Cerebral Palsy Clinic) NeuroCentra Praha (ředitel prim. MUDr. Boris Živný)

 

Flag of Benin   

 

Informace o programu komplexní diagnostiky a léčby nemocných s Dětskou Mozkovou Obrnou (DMO) v NeuroCentru Praha a PORADNA pro dětskou mozkovou obrnu (DMO):

 

 

Dětská Mozková Obrna (DMO) - základní informace pro nemocné a rodiče dětí s DMO

Časná diagnostika a terapie hybných poruch, zejména DMO, jako předpoklad úspěšné vertikalizace a lokomoce

Intelekt – hnací motor vývoje hybnosti u DMO; možnosti jeho ovlivnění nootropiky, EGb 761 a fosfolipidy

Epilepsie jako jeden z nejzávažnějších přitěžujících faktorů u nemocných s Dětskou Mozkovou Obrnou (DMO)

Lokomoční Stádia (LS) u nemocných s Dětskou Mozkovou Obrnou (DMO) - dle Vojty

Botulotoxin A v léčbě následků dětské mozkové obrny

Hipoterapie v léčbě následků dětské mozkové obrny

Logopedická problematika nemocných s dětskou mozkovou obrnou

Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR) v léčbě nejen spasticity u nemocných s DMO - základní informace

 

Živný, B.: False Proprioceptive Information Diagnostics and Therapy (FPID/T). 2nd Congress of International Society of Reconstructive Neurosurgery and 5th Scientific Meeting of the WFNS Neurorehabilitation Committee, 13.-16.9.2007, Taipei, Taiwan. NOVÉ!

Živný, B.: Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR) v léčbě Dětské Mozkové obrny (DMO) - SDR v krční úrovni (SDR-C). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Smíšková, Š., Kopecká, T.: Fyzioterapie (FT) u Dětské Mozkové Obrny (DMO). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Kopecká, T., Smíšková, Š.: Hipoterapie (HT) u Dětské Mozkové Obrny (DMO). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Živný, B.: False Proprioceptive Information Diagnostics and Therapy (FPID/T) (diagnostika a terapie falešnou proprioceptivní informací). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Živný, B., Severa, S.: Cervical Selective Dorsal Rhizotomy in the Treatment of Cerebral Palsy. II. All-Russian Conference on Pediatric Neurosurgery, 27.-29.6.2007, Ekaterinburg, Russia. NOVÉ!

Severa, S., Živný, B., Smíšková, Š., Kopecká, T.: Dětská mozková obrna komplexně: Náš ucelený diagnosticko - terapeutický koncept. XVII. zjazd Spoločnosti pre fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu s medzinárodnou účasťou, 14.-15.6.2007, Bojnice, Slovakia. NOVÉ!

Živný, B., Severa, S.: Cervical Selective Dorsal Rhizotomy in the not only Spasticity Treatment in 21 Children with Cerebal Palsy. 2005 AANS/CNS Section on Pediatric Neurological Surgery Annual Meeting, 29.11.-2.12.2005, Orlando, Florida, USA.

Živný, B., Severa, S.: Neurochirurgický příspěvek k léčbě spastické horní končetiny - první zkušenosti s krční selektivní dorzální rizotomií (SDR-C(T)) u 21 dětí se spastickou formou dětské mozkové obrny (DMO). 8. sjezd České společnosti chirurgie ruky, 3.-4.11.2005, Harrachov.  

Živný, B., Severa, S., a spol.: Selektivní dorzální rizotomie (SDR) v léčbě (nejen) spasticity u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO). XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

Severa, S.: Selektivní dorzální rizotomie z pohledu neurologa. XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

Živný, B.: Epileptochirurgie u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO). XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

  

        

Webové stránky našich klientů:

ANTERO.cz

Terezka

  

 

Dětská Mozková Obrna (DMO) - základní informace pro nemocné a rodiče dětí s DMO

Osnova  

Co je to dětská mozková obrna

Kolik lidí je postiženo DMO

Jaké jsou formy DMO

Jaká jiná zdravotní postižení provázejí DMO

Jaké jsou příčiny vzniku DMO

Jaké jsou rizikové faktory vzniku DMO

Je možná prevence DMO

Jaké jsou časné příznaky DMO

Jak se DMO léčí

Jak integrovat dítě s DMO mezi vrstevníky

Čím nejčastěji strádá dítě s DMO

    Co je to dětská mozková obrna

Dětská Mozková Obrna (DMO; Infantilní Cerebrální Paréza, ICP; Cerebral Palsy, CP) je zastřešující pojem pro označení skupiny chronických onemocnění charakterizovaných poruchou centrální kontroly hybnosti, která se objevuje v několika prvních letech života a která se zpravidla  v dalším průběhu nezhoršuje. Označení dětská vyjadřuje období, kdy nemoc vzniká, pojem mozková vyjadřuje skutečnost, že příčina poruchy je v mozku, pojem obrna vyjadřuje, že jde o nemoc způsobující poruchu hybnosti těla. Pod pojem DMO nepatří poruchy hybnosti způsobené onemocněním svalů ani periferních nervů. Příčinou špatné kontroly hybnosti a vadné postúry (držení) trupu a končetin je u DMO porucha vývoje nebo poškození motorických (hybných) oblastí mozku.    

Příznaky DMO zahrnují široké spektrum tíže postižení. Nemocný s DMO může mít problémy s jemnými pohybovými vzorci, jako je psaní nebo stříhání nůžkami, může mít obtíže s udržením rovnováhy a s chůzí, může strádat mimovolními pohyby, jako jsou například kroutivé pohyby rukou nebo vůlí neovladatelné pohyby úst. Příznaky se liší jedinec od jedince a u téhož nemocného se mohou v průběhu času různě měnit. Někteří lidé s DMO jsou navíc postiženi dalšími zdravotními problémy včetně epileptických záchvatů a poruch mentálních funkcí. Přes všeobecně vžité přesvědčení nemusí znamenat diagnóza DMO vždy automaticky těžký handicap. Zatímco dítě s těžkou formou DMO je mnohdy zcela neschopné chůze a potřebuje velmi náročnou, komplexní a celoživotní péči, dítě s lehkou formou postižení může být jen lehce nemotorné a obejde se bez speciální pomoci. DMO není nakažlivá (narozdíl od poliomyelitidy, známé též jako dětská obrna) ani dědičná. Přes veškerý dosavadní výzkum není toto onemocnění vyléčitelné, ani neexistuje jeho spolehlivá prevence. Současná medicína přesto nabízí nemocným s DMO pomoc alespoň částečným mírněním některých projevů nemoci vedoucím ke zlepšení jejich kvality života.

zpět na osnovu

Kolik lidí je postiženo DMO  

Věrohodné tuzemské statistiky nejsou žel k dispozici a také v zahraničí se uvádějí jen hrubé odhady. V USA se kupříkladu odhaduje, že DMO má asi půl milionu Američanů. Přes určité pokroky v prevenci a léčení známých příčin DMO zůstávají počty nemocných s DMO výrazněji neovlivněny, ba naopak, v posledních cca 30 letech jejich počet zvolna roste. Přičítá se to pokrokům v intenzivní neonatologické péči (péči o nezralé či jinak ohrožené novorozence), která umožňuje přežít stále většímu počtu nedonošených a jinak vážně ohrožených novorozenců. Bohužel, mnoho z těchto dětí má vývojové problémy včetně poruch vývoje nervového systému nebo u nich dojde k jeho druhotnému poškození. Pokračuje výzkum směřující k prevenci dechových poruch těchto novorozenců, jakož i výzkum farmakologické prevence jejich mozkového krvácení v období kolem porodu. To jsou totiž nejčastější příčiny vážného poškození mozku, jehož důsledkem může být i rozvoj DMO. 

zpět na osnovu

Jaké jsou formy DMO

Spastická diparéza (diplegie), kterou v 60. letech 19. století poprvé popsal dr. Little, je jen jedním z těžkých onemocnění skrývajících se pod pojmem DMO. Lékaři v dnešní době klasifikují jednotlivé typy DMO podle charakteru hybné poruchy do čtyřech širších kategorií: forma spastická, athetoidní, ataktická a smíšené formy.

Spastická forma DMO. Postihuje asi 70-80% nemocných s DMO. Jejich svaly jsou v postižených partiích ztuhlé a trvale stažené (spastické). Bližší popis těchto forem nemoci vychází z určení, které končetiny jsou spastické. Název potom vychází z latinského označení postižené části těla v kombinaci s označením paréza (oslabení) nebo plegie (ochrnutí). Hovoří se tak o spastické diparéze / diplegii (postižené jsou obě dolní končetiny), spastické hemiparéze / hemiplegii (postižené jsou končetiny na jedné polovině těla), spastické triparéze / triplegii (postižené jsou obě dolní a jedna horní končetina) nebo o spastické kvadruparéze / kvadruplegii / teraparéze (postižené jsou všechny čtyři končetiny). 

Pokud má nemocný spastické obě dolní končetiny, mohou se vtáčet dovnitř a při chůzi může křížit kolena přes sebe. Pokud takto nemocný vůbec chodí, je jeho chůze nemotorná a velmi obtížná, dolní končetiny má toporné a při chůzi se jeho kolena navzájem dotýkají. Vzniká tak charakteristický obraz chůze, který je v anglosasské literatuře popisován jako scissors gait (nůžkovitá chůze, chůze s křížením dolních končetin). 

Nemocní se spastickou hemiparézou mohou mít navíc hemiparetický třes, při kterém dochází k vůlí neovladatelným pohybům končetin na jedné straně těla. Někdy tento třes může vážně rušit jakýkoliv pohyb.

Athetoidní nebo též dyskinetická forma DMO. Tato forma je charakterizovaná mimovolními pomalými kroutivými pohyby. Tyto abnormální pohyby postihují obvykle ruce, nohy, případně celé horní nebo dolní končetiny. V některých případech je postiženo svalstvo tváře a jazyka což vede ke grimasování, žmoulavým pohybům úst, mlaskání apod. Abnormální pohyby se nezřídka zvýrazňují při emočním stressu a naopak mizí ve spánku. Nemocní mohou mít problémy se svalovou koordinací potřebnou pro mluvení, což se označuje jako dysarthrie. Athetoidní forma DMO postihuje asi 10-20% nemocných.

Ataktická forma DMO. Tato vzácná forma postihuje především vnímání rovnováhy a tzv. hlubokou citlivost (propriocepci). Postižení mají často špatnou pohybovou koordinaci, jejich chůze je nestabilní, o široké bázi (připomíná opileckou chůzi), chodidla pokládají nezvykle daleko od sebe. Problémy nastávají při pokusu o rychlý a přesný pohyb, jako je kupř. psaní nebo zapínání knoflíků na oděvu. Nemocní mohou mít také takzvaný intenční tremor, třes objevující se při volní hybnosti; například když se postižený snaží uchopit knihu, ruka, kterou pro ni natahuje, se mu při tom roztřese a třes se zvýrazňuje jak se ruka přibližuje ke kýženému předmětu. Ataktickou formu má asi 5-10% nemocných s DMO.

Smíšené formy DMO. Je časté, že se u nemocných s DMO výše uvedené formy různě kombinují. Nejčastější kombinaci představuje spastická forma s athetoidními pohyby, ale i jiné kombinace jsou možné. 

zpět na osnovu

Jaká jiná zdravotní postižení provázejí DMO

Mnoho nemocných s projevy DMO nemá žádné jiné sdružené zdravotní postižení. Poruchy postihující mozek a poškozující jeho motorické funkce mohou však způsobovat také epileptické záchvaty a nepříznivě ovlivňovat intelektuální vývoj jedince, jeho schopnost reagovat na okolní podněty, jeho aktivitu a chování, zrak a sluch. V následujícím přehledu jsou uvedena postižení, která se u nemocných s DMO vyskytují nejčastěji.

Mentální postižení. Přibližně třetina dětí s DMO má jen lehký intelektuální deficit, jedna třetina je středně až těžce mentálně postižená, zatímco zbývající třetina dětí je intelektuálně zcela normální. Mentální postižení je nejčastější mezi dětmi se spastickou kvadruparézou / kvadruplegií / tetraparézou (míra hybné poruchy je zde nejtěžší, což koreluje s těžkým poškozením i jiných částí mozku).

Epilepsie. Bezmála polovina všech dětí s DMO má epileptické záchvaty. Při záchvatu je normální mozková aktivita přerušena nekontrolovanými výboji abnormální synchronizované aktivity mozkových nervových buněk (neuronů). Pokud se záchvaty opakují bez zjevné vyvolávající příčiny (jakou může být třeba horečka), hovoříme o epilepsii. U nemocného mohou abnormální výboje procházet celým mozkem a mohou tak vyvolávat projevy postihující celý organismus (generalizované záchvaty). Bývá to spojeno s poruchou vědomí, s tonicko-klonickými křečemi celého těla aj. Pokud se výboje abnormální aktivity omezí na určitou ohraničenou oblast mozku, mohou být projevy epileptického záchvatu více omezené, jak tomu je u tzv. parciálních záchvatů.

Generalizované tonicko-klonické záchvaty (tzv. velké, grand mal, záchvaty) začínají zpravidla výkřikem následovaným ztrátou vědomí. Potom přicházejí nejprve tonické křeče (propínání trupu a končetin), které jsou následovány křečemi klonickými, při kterých dochází k viditelným záškubům svalů trupu, končetin i svalů mimických a žvýkacích. Nezřídka se nemocný při záchvatu pomočí, někdy si pokouše jazyk nebo vnitřní stranu tváře. Během záchvatu nepravidelně dýchá, někdy se jeho dech na chvíli zastaví. 

Parciální záchvaty se dělí na jednoduché (simplexní) a komplexní. Při simplexním parciálním záchvatu jsou patrné lokalizované (na určitou část těla omezené) příznaky, jako jsou záškuby jen některých svalových skupin, žvýkací pohyby, nebo naopak ochabnutí některé části těla, poruchy citlivost jako je mravenčení na ohraničené části těla apod. Při komplexních parciálních záchvatech je charakteristická kvalitativní porucha vědomí. Nemocný ztrácí kontakt s realitou, může provádět neúčelné a neuvědomělé automatické pohyby, může se projevovat zmateně apod. Parciální záchvat se může někdy plynule rozvinout v záchvat generalizovaný (dojde k sekundární generalizaci).

Hydrocefalus. Příčiny, které vedou v časných fázích vývoje jedince k poškození mozku, jako je kupříkladu mozkové krvácení u nezralých novorozenců nebo kolemporodní sepse (infekce šířící se po organismu krví) mohou být zároveň příčinou poruchy tvorby a cirkulace mozkomíšního moku. To má za následek rozšiřování mozkových komor nebo i mokových prostor kolem mozku, hydrocefalus. Městnání mozkomíšního moku zvyšuje nitrolební tlak, což může vést nejen k abnormálnímu růstu hlavy dítěte (dokud nejsou kosti lební klenby ještě pevně spojené), ale může to nepříznivě ovlivnit i prokrvení mozku. Tímto mechanismem může být dále zhoršována funkce motorických oblastí mozku, což může nepříznivě ovlivnit klinický obraz DMO.

Růstové problémy. U dětí se středně těžkými a těžkými formami DMO, zejména u těch, které mají spastickou kvadruparézu / tetraparézu, je časté, že tělesně neprospívají. Projevuje se to zaostáváním tělesného růstu a vývoje při srovnání s jejich vrstevníky bez ohledu na to, že přijímají dostatek potravy. Kojenci tak mají jen malé hmotnostní přírůstky, u menších dětí je patrný malý tělesný vzrůst a u dospívajících je kromě malého vzrůstu patrný také opožděný rozvoj sekundárních pohlavních znaků. Neprospívání těchto dětí má zřejmě několik různých příčin, které zahrnují mj. i poškození mozkových center kontrolujících růst a vývoj organismu. Tento stav nazýváme centrální dystrofie.

Kromě výše uvedeného bývají končetiny postižené DMO slabší než normálně. Je to zvláště patrné u nemocných se spastickou hemiparézou, kdy končetiny na postižené straně se vyvíjejí pomaleji a méně než na straně zdravé. Nejvíce se to projevuje na ruce a noze. Vzhledem k tomu, že dolní končetiny jsou menší (kratší a slabší) na postižené straně i u nemocných se spastickou hemiparézou, kteří chodí, lze se domnívat, že rozdíly ve velikosti končetin mezi nemocnou a zdravou stranou nejsou způsobeny jen nižší aktivitou nemocné strany. Je naopak pravděpodobné, že pro zdravý růst končetin a jiných částí těla je nezbytné jejich komplexní nervové zásobení, které je u DMO na centrální (mozkové) úrovni narušeno, což má za následek zmiňované poruchy růstu.

Poruchy zraku a sluchu. Velké procento dětí s DMO šilhá (má tzv. strabismus). Strabismus je stav, kdy nejsou osy očních bulbů souběžné v důsledku asymetrické funkce okohybných svalů. Strabismus může být sbíhavý (konvergentní) nebo rozbíhavý (divergentní). U dospělých takový stav vede ke dvojitému vidění, u dětí se však mozek tomuto stavu přizpůsobuje tím, že ignoruje podněty přicházející z jednoho z očí (toto oko je potom takzvaně tupozraké; hovoříme o amblyopii). Pokud se takový stav nezačne včas léčit, může tento mechanismus vyústit v těžkou poruchu zraku na tupozrakém oku, následkem čehož má postižený problémy s některými zrakovými funkcemi, jako je kupříkladu prostorové vidění potřebné třeba pro odhad vzdálenosti. Léčba šilhavosti může být konzervativní; v některých případech je však vhodná chirurgická korekce šilhavosti. 

Děti s hemiparézou mohou mít navíc hemianopii, což je výpadek poloviny zorných polí obou očí, v tomto případě na straně shodné se stranou hybné poruchy (homonymní hemianopie). Například při levostranné homonymní hemianopii vidí postižený při pohledu vpřed dobře, zatímco objekty na levém okraji zorných polí vidí špatně nebo je nevidí vůbec.

Zvláště děti, které přišly na svět předčasně a velmi nezralé, mívají závažnější poruchy zraku způsobené poškozením sítnice kyslíkovou terapií. Jde o tzv. kyslíkovou retinopatii, která často vede k téměř úplné nebo úplné trvalé ztrátě zraku.   

Také poruchy sluchu se mezi nemocnými s DMO vyskytují častěji než v ostatní populaci.

Abnormální pocity a poruchy citlivosti. U některých nemocných s DMO se vyskytují poruchy citlivosti, při kterých je porušeno třeba vnímání doteku nebo bolesti. Někdy je porušeno vnímání jednotlivých částí vlastního těla nebo schopnost rozeznávat předměty pouhým hmatem. Označuje se to jako astreognózie. Nemocný s touto poruchou není schopný kupř. odlišit tvrdý míč od houby či jiného předmětu který drží v ruce, aniž by se na předmět podíval.  

zpět na osnovu

Jaké jsou příčiny vzniku DMO

DMO ve své podstatě není jediná nemoc s jedinou příčinou. Je to skupina onemocnění která jsou si příbuzná, ale jejichž příčiny jsou různé. Při pátrání po příčině DMO u konkrétního dítěte berou lékaři v úvahu zejména formu DMO, anamnézu matky (zejména průběh těhotenství a porodu) a anamnézu dítěte od porodu až do současnosti; důležitá je také doba, kdy se nemoc začala projevovat.

Přibližně u 10-20% dětí s DMO vzniká onemocnění po narození. Získaná DMO  je následkem poškození mozku v několika prvních měsících až letech života. Prvotní příčinou poškození mozku je často mozková infekce, jako je bakteriální meningitida (zánět mozkových blan) nebo virová encefalitida (zánět mozku); příčinou může být také mozkové poranění (při porodu, následkem pádu, dopravní nehody nebo týrání dítěte).    

Naproti tomu vrozená DMO je přítomná již v okamžiku narození, byť nemusí být rozpoznána ještě po několik měsíců po porodu. V drtivé většině případů se příčinu vrozené DMO nepodaří zjistit. Výzkum přinesl poznatky nasvědčující tomu, že některé příhody v průběhu těhotenství nebo kolem porodu mohou vést k poškození motorických center ve vyvíjejícím se mozku. V následujícím přehledu jsou uvedeny některé z těchto situací:

Infekce během těhotenství. Zarděnky (rubeola) jsou virová infekce, která může postihnout těhotnou ženu a z ní přejít na plod uvnitř dělohy a způsobit mj. poškození vyvíjejícího se nervového systému. Od doby, kdy jsou u nás ženy, ještě dříve, než dospějí do plodného věku, preventivně proti zarděnkám očkovány, je tato infekce plodu výjimečná. Mezi mimořádně nebezpečné infekce, které mohou poškodit mozek vyvíjejícího se plodu, patří cytomegalovirus (CMV) a toxoplazmóza. 

Novorozenecká žloutenka. Žlučová barviva, vznikající při procesu zániku starých nebo poškozených červených krvinek; jsou  za normálních okolností přítomná v krvi ve stopových množstvích. Dochází-li v krátkém časovém úseku k rozpadu velkého množství červených krvinek, může hladina žlučových pigmentů v krvi stoupnout a projevit se jako žloutenka. Dochází k tomu kupř. při takzvané Rh inkompatibilitě (viz níže). Vysoká hladina žlučového barviva (bilirubinu), není-li adekvátně a účinně léčena, může vést k nenávratnému poškození mozkových buněk. Lehké formy novorozenecké žloutenky se zpravidla neléčí, středně těžké se léčí tzv. fototerapií (ozařováním kůže novorozence ultrafialovým světlem, které vede k odbourávání bilirubinu v kůži) a jen těžké formy se léčí výměnnou transfúzí krve.   

Rh inkompatibilita. Při tomto stavu produkuje organizmus matky protilátky proti krvinkám plodu. Krvinky plodu se ve zvýšené míře rozpadají a následkem toho vzniká silná novorozenecká žloutenka.

Nedostatek kyslíku v mozku nebo poranění hlavy novorozence při porodu. Krev novorozence má speciální složení, které umožňuje kompenzovat přechodný nedostatek kyslíku nebo dušení (asfyxii, nedostatek kyslíku způsobený poruchou dýchání nebo nízkým přívodem kyslíku) běžně provázející porodní stress. Pokud však v důsledku těžké asfyxie dojde ke kritickému snížení dodávky kyslíku do mozku novorozence na delší dobu, může vzniknout nevratné poškození mozku označované jako hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE). Část takto poškozených dětí umírá, ostatní, které se podaří udržet při životě, mohou mít později projevy DMO, nezřídka v kombinaci mentálním postižením a epilepsií. 

V případech, kdy se lékařům nepodařilo zjistit jednoznačnou příčinu DMO, byla za ni označována v minulosti právě asfyxie nebo porodní trauma. Ukázalo se však, že situace není tak jednoduchá. Jen u mála dětí, které prodělaly kolemporodní asfyxii, dojde k rozvoji encefalopatie krátce po porodu. Velká část dětí s anamnézou kolemporodní asfyxie dospěla bez toho, že by se u nich projevily známky DMO nebo jiného neurologického onemocnění. Porodní komplikace včetně asfyxie se najdou v anamnéze asi jen 3-13% nemocných s DMO.

Cévní mozkové příhody (CMP). Krvácení do mozku, jako jedna z forem CMP, má několik možných příčin: prasknutí mozkové cévy, její ucpání nebo poruchu krvinek. Jednou z příčin vedoucí ke krvácivé CMP jsou dechové problémy, které jsou časté u nedonošených novorozenců. Následky CMP jsou známější u dospělých, avšak k CMP těžce poškozující mozek  může dojít i u plodu během těhotenství nebo u novorozence při porodu nebo po něm. Výzkum směřující k prevenci CMP u plodu a novorozence zatím není příliš úspěšný

zpět na osnovu

Jaké jsou rizikové faktory vzniku DMO

V zahraničí vyšetřili odborníci tisíce budoucích maminek, sledovali je během porodu a nakonec monitorovali časný neurologický vývoj jejich dětí. Výsledkem těchto rozsáhlých výzkumů byly odhaleny určité charakteristiky, označované jako rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost, že se u dítěte později projeví příznaky dětské mozkové obrny:

Poloha koncem pánevním. Děti s DMO se rodí častěji napřed dolními končetinami namísto hlavičkou. 

Komplikovaný porod. Oběhové nebo dechové problémy dítěte během porodu mohou být někdy prvním příznakem, poškození nebo abnormálního vývoje mozku. 

Vrozené malformace mimo nervový systém. Děti se zřetelnými vrozenými vývojovými vadami, včetně špatného utváření kostí páteře (rozštěpové vady páteře, spina bifida), hernií, malformacemi obličeje a čelistí apod., mají zvýšené riziko vzniku DMO. 

Nízké Apgar skóre (AS, skóre Apgarové, podle anestezioložky Virginie Apgarové). Skóre číselně vyjadřuje stav novorozence. K výpočtu AS lékaři sledují opakovaně v předem stanovených intervalech v prvních minutách po narození novorozencovu srdeční frekvenci, dýchání, svalové napětí, reflexy a barvu kůže. Jednotlivým nálezům se přiřadí odpovídající bodové hodnoty, které se sečtou. Čím je takto získané skóre vyšší, tím je stav dítěte blíže k normě. Normální skóre je 10 (bezprostředně po narození) -10 (po 10 minutách po narození) -10 (po 20 minutách po narození). Nízká hodnota AS po 10-20 minutách po narození je zpravidla důležitou známkou hrozících problémů.

Nízká porodní hmotnost a nezralost (nedonošenost, prematurita). Riziko rozvoje DMO je vyšší mezi dětmi s porodní hmotností menší než 2500 g a u dětí narozených před 37. týdnem těhotenství. Riziko DMO stoupá s klesající porodní hmotností. 

Vícečetná těhotenství. Děti z dvojčat, trojčat či vícečetných těhotenství mají vyšší riziko DMO. 

Malformace nervového systému. Některé děti, které se rodí s DMO, mají viditelné známky malformace nervového systému. Příkladem může být nápadně malá hlava (mikrocefalie). Je známkou toho, že problémy ve vývoji nervového systému nastaly během nitroděložního období.

Krvácení nebo proteinurie matky v závěru těhotenství. Krvácení z pochvy mezi 6. a 9. měsícem těhotenství a těžká proteinurie (vylučování velkého množství bílkovin močí) jsou ve vazbě na zvýšené riziko narození dítěte s DMO. 

Hypertyreóza (zvýšená činnost štítné žlázy), mentální retardace (duševní zaostalost), epilepsie matky. Matky s některou z uvedených poruch mají lehce vyšší riziko narození dítěte s DMO.

Epileptické záchvaty u novorozence. Dítě, u kterého se v novorozeneckém období projevily epileptické záchvaty (zpravidla s křečemi), má vyšší riziko, že u něj bude v pozdějším věku diagnostikována DMO. Epileptické záchvaty nejsou však příčinou vzniku DMO, ale jsou jen jedním z časných projevů poškození mozku, jehož pozdějším projevem může být klinický obraz DMO.

Znalost těchto varovných znamení slouží lékařům k vytipování děti s vyšším rizikem dlouhodobých neurologických problémů, kterým by měli věnovat zvýšený odborný dohled. Na druhé straně, rodiče dětí s jedním nebo více rizikovými faktory by se neměli zbytečně znepokojovat. Většina těchto dětí nemá DMO, ani se u nich tato porucha později nevyvine.

zpět na osnovu

Je možná prevence DMO

Některým ze známých příčin DMO je možné účinně předcházet nebo je lze léčit:

Poraněním hlavy u dětí lze předcházet striktním používáním dětských bezpečnostních sedaček v osobních automobilech, ochranných příleb při jízdě na kole nebo kolečkových bruslích a eliminací týrání dětí. Patří sem mj. také pečlivý dozor nad dětmi v domácnosti, např. při koupání, a udržování nebezpečných předmětů a látek z dosahu dětí (ostré předměty, střelné zbraně, výbušniny, jedovaté látky, léky apod.). To vše může snížit riziko náhodného poškození dítěte.

Novorozeneckou žloutenku je možné léčit fototerapiíí. Při fototerapii se děti vystavují speciálnímu modrému světlu, které v kůži rozkládá žlučové barvivo bilirubin, který jinak ve vyšších koncentracích poškozuje mozek. V ojedinělých případech, kdy tato léčba není dostatečná, přistupují lékaři k výměnné krevní transfúzi. 

Rh inkompatibilitu lze snadno identifikovat při rutinním krevním testu prováděném u nastávajících maminek a v případě, že je test pozitivní, vyšetřuje se i krev otce dítěte. Tato forma krevní inkompatibility (neslučitelnosti) zpravidla nepůsobí problémy během prvního těhotenství ženy, neboť organismus matky zpravidla nevytváří nežádoucí protilátky dříve než po porodu. Ve většině případů může podání speciálního séra po každém porodu předejít tvorbě těchto protilátek. V netypických případech , jako když těhotná žena vytváří protilátky proti krvi plodu již v průběhu svého prvního těhotenství nebo v případech, kdy nebyla prováděna prevence proti tvorbě takových protilátek, lze minimalizovat komplikace pečlivým sledováním vyvíjejícího se plodu a v případě, že je to třeba, podáním transfúze dítěti ještě uvnitř dělohy nebo výměnné transfúze (při které se dítěti odebere a nahradí velký objem krve) po narození.  

Zarděnkám se nyní předchází očkováním dívek ještě dříve, než dospějí a mohou otěhotnět.

Je nanejvýš vhodné přispívat ke zdravému průběhu těhotenství pravidelnou prenatální péčí, dobrou výživou a vyloučením kouření, konzumace alkoholu a užívání drog matkou. Nicméně, přes veškeré snažení rodičů i lékařů není možné zcela zabránit tomu, aby se rodily děti s DMO. Vzhledem k tomu, že ve většině případů není příčina DMO známá, zůstávají reálné možnosti účinné prevence DMO velmi omezené. Možná, že se v budoucnosti díky základnímu a klinickému výzkumu nakonec podaří zjistit více o příčinách nemoci, což umožní pokročit také v její prevenci.  

zpět na osnovu

Jaké jsou časné příznaky DMO

Časné příznaky DMO se projeví zpravidla před 3. rokem věku a bývají to většinou rodiče, kteří první pojmou podezření, že se jejich dítě v pohybových dovednostech nevyvíjí normálně. Děti s DMO se velmi často opožďují v dosahování normálních vývojových milníků, jako je přetáčení, sezení, lezení, smích nebo stoj a chůze. Bývá to označováno jako vývojové opoždění (retardace). 

Některé postižené děti mají abnormální svalový tonus (svalové napětí). Snížený svalový tonus se označuje jako hypotonie; dítě dělá ochablý nebo uvolněný dojem. Zvýšené svalové napětí se označuje hypertonie; dítě je toporné, neohebné, tuhé. V některých případech je dítě zpočátku hypotonické a později, po prvních 2-3 měsících života, se jeho svalové napětí mění do hypertonie. Nemocné děti mohou mít neobvyklou postúru (postavení) nebo zřetelně upřednostňují jednu polovinu svého těla (predilekce).

Rodiče, kteří mají pochybnosti o normálním vývoji svého dítěte, by se měli obrátit na svého dětského lékaře, který jim může pomoci s odlišením normální vývojové variace od vývojové poruchy a případně je nasměrovat k vyšetření odborným lékařem - dětským neurologem. 

zpět na osnovu

Jak se DMO léčí

Dětská mozková obrna se nedá vyléčit, avšak léčba může často zlepšit životní možnosti dítěte (může příznivě ovlivnit kvalitu jeho života). Pokroky v léčení těchto nemocných vedly k tomu, že dnes již mnozí z nich, kteří byli včas a správně léčeni, mohou vést téměř normální život. Neexistuje žádná standardní léčba, která by byla účinná u všech nemocných. Lékař, který vede léčbu pacienta s DMO musí ve spolupráci s řadou specializovaných odborníků nejprve správně rozpoznat individuální poruchy a z nich vyplývající individuální potřeby dítěte a na jejich základě stanovit "na míru šitý" terapeutický program. 

Některé z přístupů, které lze vložit do léčebného plánu zahrnují léky pro léčbu epilepsie, léky uvolňující svalové spasmy (botulotoxin, myorelaxancia), nootropika (léky ovlivňující metabolismus mozku), různé dlahy a ortézy kompenzující svalovou nerovnováhu, operační léčbu, mechanické pomůcky k překonání handicapu, uspokojování emocionálních a psychologických potřeb, rehabilitaci, pracovní terapii, logopedickou péči a výchovu. Obecně platí, že čím dříve je komplexní léčba zahájena, tím větší má dítě šanci překonat vývojovou poruchu nebo se naučit zvládat různé úkoly alternativními způsoby.

Do terapeutického týmu patří specialisté různých odborností vzdělaní ve specifické problematice DMO:

Odborný lékař, u nás zpravidla (dětský) neurolog, s erudicí v péči o vývojově postižené děti. Tento lékař je většinou vedoucím týmu zodpovědným za sestavení komplexního léčebného plánu a koordinaci všech dílčích léčebných přístupů. Kromě jiného také dlouhodobě sleduje psychomotorický vývoj (PMV) dítěte. 

Fyzioterapeut je jedním z nejdůležitějších členů týmu. Sestavuje speciální cvičební program cílený na zlepšení zbytkových motorických funkcí a aktivaci kompenzačních mechanismů ke zlepšení hybnosti nemocného. Rehabilitační cvičení s nemocným také sám provádí a zacvičuje rodinu nemocného v jeho provádění. Užitečnou součástí komplexní fyzioterapie může být i hipoterapie.

Ortoped, chirurg specializovaný na diagnostiku a léčbu poruch kostí, svalů, šlach a jiných částí pohybového aparátu. Ortoped řeší konzervativními či operačními postupy poruchy pohybového aparátu vzniklé druhotně v důsledku nervové poruchy, které nelze ovlivnit léčbou nervové poruchy samotné či rehabilitací. 

Neurochirurg, chirurg vzdělaný v neurologii, který řeší konzervativními a operačními postupy organické vady nervového systému a jeho podpůrných tkání, jako jsou cévy, měkké tkáně, lebka  a páteř. U nemocných s DMO řeší vady mozku a míchy, jako je hydrocefalus, mozkové cysty, cévní vývojové vady, vývojové vady lbi a páteře, ... Zvláštní oblastí je tzv. funkční neurochirurgie. Její operační postupy umožňují specifickou léčbu některých forem epilepsie, pomáhají léčit spasticitu (selektivní dorzální rizotomie, SDR; implantace baklofenové pumpy) a některé extrapyramidové poruchy.

Logoped se podílí na péči o nemocné s DMO diagnostikou a léčbou komunikační problémů, zejména poruch řeči. 

(Dětský) psycholog pomáhá nemocným a jejich rodinám zvládat specifické stressové situace spojené s DMO, jakož i řešit specifické poruchy chování a sociability s touto nemocí někdy spojené. Podílí se též na hodnocení psychomotorického vývoje dítěte. 

Speciální pedagog hraje důležitou roli v týmu při výchově a výuce  nemocných s mentálním postižením nebo se specifickými poruchami učení, které jsou u dětí s DMO časté. 

Sociální pracovník, jehož úkolem je pomoci nemocnému v integraci do společnosti a rodině v zajištění komplexní péče o nemocného vč. jeho vzdělání, a to s využitím státní podpory a pomoci svépomocných organizací.

Klíčovými členy terapeutického týmu jsou samotní nemocní s DMO, jejich rodinní příslušníci a pečovatelé (vč. tzv. osobních asistentů). Všichni jmenovaní musí být od prvopočátku zapojení do všech jednotlivých kroků od plánování přes rozhodování až po vlastní realizaci terapie. Řada studií prokazuje, že právě podpora rodiny a motivace nemocného jsou nejdůležitějšími faktory, které ovlivňují dosažení dlouhodobých léčebných cílů. 

Příliš často se rodiče, ale i lékaři, zaměřují na jediný příznak DMO, neschopnost chůze, cíle léčby by však měly být mnohem širší - měly by zahrnovat rozvoj širokého spektra dovedností, které ve svém souhrnu umožní nemocnému dospět a získat maximální možnou míru nezávislosti ve společnosti. Na tomto místě můžeme citovat jednoho amerického lékaře, který řekl: "Koneckonců skutečným smyslem chůze je dostat se z místa A na místo B. Avšak v případě, že dítě potřebuje k pohybu invalidní vozík, je důležité, aby zvládlo tento úkol." To však jistě neznamená, že bychom se měli smířit s invalidním vozíkem dříve, než zkusíme dítě postavit na vlastní nohy, jak se tomu často děje právě v anglosaských zemích. 

Specifické léčebné přístupy (fyzioterapie, farmakologická léčba, operační léčba, ..) jsou předmětem samostatných statí. 

zpět na osnovu

Jak integrovat dítě s DMO mezi vrstevníky

Většina nemocných dětí s DMO bez těžšího mentálního postižení se může plně integrovat do kolektivu svých vrstevníků, může navštěvovat mateřskou školku i "normální" školu. Při hře s vrstevníky, jakož i při školní výuce dítě získává spoustu podnětů potřebných pro jeho zdravý fyzický a duševní rozvoj. Učí se pohybovat v kolektivu a prosazovat se mezi ostatními. Tyto zkušenosti nemocnému (a samozřejmě i zdravému) dítěti pomohou později v jeho každodenním životě, zejména však při přípravě na budoucí povolání a život ve společnosti.

Dítě se DMO vyžaduje přeci jen zvláštní přístup přizpůsobený jeho pohybovým dovednostem a schopnostem. Při výchově postiženého dítě v kolektivu zdravých vrstevníků by mělo být pravidlem zdůrazňovat, čím se nemocné dítě svým vrstevníkům vyrovná, či v čem je dokonce předčí a naopak nezdůrazňovat jeho omezení a neschopnosti. Nemocnému dítěti je třeba vhodným a šetrným způsobem pomáhat překonávat jeho handicap ale vyhnout se při tom jakýmkoliv projevům soucitu nebo lítosti. Dítě by mělo limity svých možností poznávat postupně samo tím, že si je vyzkouší, nikoliv, že na ně bude svými vychovateli, ať již rodiči či pedagogy, "preventivně" upozorňováno. Učitele je potřeba zevrubně informovat o případných poruchách chování, které se u části dětí (nejen s DMO a přidruženými poruchami) mohou objevovat. Jedině když učitel zná veškerá specifika dítěte, může je vést správným směrem. U některých dětí může hrát velmi významnou roli osobní asistent, který mnohdy umožní integrovat i velmi těžce handicapované nemocné.

Specifickým problémem je pracovní zařazení nemocných s centrální hybnou poruchou. Jakákoliv práce je pro nemocného vždy lepší, než invalidní důchod, byť příprava na zaměstnání a později jeho nalezení může být tvrdým oříškem.   

zpět na osnovu

Čím nejčastěji strádá dítě s DMO

V rozporu s převažujícím míněním veřejnosti není pro dítěte s DMO nejvíce traumatizující samotné hybné postižení.  Dítě je traumatizováno především závislostí  a sociální izolací plynoucí z jeho nemoci a/nebo  nadměrnou, byť dobře míněnou, ochranou ze strany pečovatelů, která brání dítěti ve spontánní aktivitě, přirozeném projevu  a rozvoji. Největším přínosem pro většinu dětí s DMO je jejich maximální možná integrace do společnosti zdravých dětí.

prim. MUDr. Boris Živný
zivny@neurocentrum.cz

zpět na osnovu

zpět na začátek textu

zpět nahoru

  

     

Časná diagnostika a terapie hybných poruch, zejména DMO, jako předpoklad úspěšné vertikalizace (vzpřímení) a lokomoce (pohybu) 

O důležitosti včasného stanovení diagnózy hybného postižení, zejména DMO, u kojenců a malých dětí se u nás sice dost mluví, ale málo činí. Včasná diagnóza DMO je podmínkou včasného zahájení léčby, tj. především rehabilitace Vojtovou metodou reflexní lokomoce.

Právě Vojta se spolupracovníky jasně prokázal, že u dětí ohrožených vývojem DMO lze zahájením rehabilitace do pátého měsíce věku sekundárně preventivně zabránit rozvoji lehčích a středně těžkých spastických forem DMO i atetózy, u zbytku dětí s nejtěžším poškozením mozku potom alespoň značně zmenšit tíži jejich postižení. Důkazy o tom jsou obsažené ve výsledcích léčby a sledování tzv. první, druhé a třetí série symptomatických rizikových dětí (Vojta, V.: Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku). Například ve druhé sérii symptomatických rizikových dětí, které představují děti včasně zařazené do sledování a léčby - podle Vojty - podle anamnestických prenatálních (předporodních), perinatálních (kolemporodních) a raně postnatálních (poporodních) rizik, prokázal Vojta třikrát nižší incidenci (výskyt) DMO (spastických forem a atetózy) - pouze 26,6% - zatímco v kontrolním souboru dětí léčených dle Bobatha u Feldkampové to bylo 82,8%! Obdobné výsledky byly i u první a třetí série symptomatických rizikových dětí.

Ještě  přesvědčivější  jsou výsledky screeningu (systematického vyhledávání) novorozenců zaměřeného na záchyt abnormit hybného vývoje – tzv. centrálních koordinačních poruch (CKP). Ten byl realizován v letech 1980 až 1983 čtyřmi týmy v Německu, Itálii a Japonsku a prošlo jím celkem 10.092 dětí. Jako screeningové metody bylo použito sedm polohových reakcí ve Vojtově modifikaci a jeho „primitivní reflexologie“.  Výsledky ve všech 4 skupinách shodně prokázaly centrální koordinační poruchu (CKP) u 30% novorozenců; 70% bylo ideálních. Tíže CKP byla hodnocena čtyřmi stupni (I-IV) od nejlehčí k nejtěžší, přičemž těžší stupně III a IV byly indikovány k terapii dle Vojty - bylo to asi 5% dětí. Všech 30% dětí s CKP bylo v intervalech 1-2 měsíce kontrolováno - jen 5% s CKP III a IV cvičilo. Po dvou letech byly vyhodnoceny výsledky sledování i léčby: Incidence DMO klesla z obvyklých 2 promile na 0,71 promile v celém sledovaném vzorku populace a týkalo se to především spastických forem a atetózy – bez těžšího postižení intelektu. Obdobný screening proběhl i v Novém Městě na Moravě v létech 2000-2001, prošlo jím přes 1000 novorozenců, po 16 měsících bylo hodnoceno 768 dětí s těmito výsledky: CKP I-IV celkem u 25,52%, CKP III a IV 3,78%; DMO 0%! (Žel, za 4 měsíce nato byl screening vnějším administrativním zásahem přerušen.)

Výsledky uvedené screeningové metody jasně dokazují, že je pro záchyt patologického hybného vývoje nejcitlivější a nejselektivnější a umožňuje nejefektivněji a nejekonomičtěji indikovat  fyzioterapii – v tomto věku výlučně reflexní lokomoci dle Vojty. Radikální snížení incidence DMO (spastických forem a atetózy) asi o 2/3 je doslova revoluční. Neurofyziologickým podkladem tak výrazné redukce incidence DMO při časné indikaci terapie je zjevně velmi vysoká plasticita mozku ve věku do 5 měsíců. V té době ještě nejsou procesem sekundární degenerace destruována (zničena) motorická řídící centra v centrálním nervovém systému (CNS); jsou zatím poškozena jen centra senzorická. Experimentální důkazy k této hypotéze poskytly výzkumy Windleho v šedesátých letech 20. století na mláďatech opic Maccacus Rhessus.

Po  tom, co je uvedeno výše, je skoro zbytečné zdůrazňovat jaký význam má včasná diagnostika a terapie hybného postižení pro vertikalizaci a lokomoci: U 2/3 hybnou poruchou ohrožených dětí se díky včasnému a správnému postupu DMO nakonec vůbec nerozvine - jde o zdravé jedince…! I u zbývající 1/3 včas a správně léčených dětí jsou alespoň větší předpoklady k dosažení co nejlepší kvality života - limitem u nich je potom především tíže mentální retardace.

MUDr. Stanislav Severa (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
stanislav.severa@worldonline.cz (zivny@neurocentrum.cz)

zpět na začátek textu

zpět nahoru

 

  

Intelekt – hnací motor vývoje hybnosti u DMO; možnosti jeho ovlivnění nootropiky, EGb 761 a fosfolipidy 

Je obecně známou skutečností, že intelekt je hlavní hnací silou motorického, resp. celého psychomotorického vývoje. Mluvíme-li o vývoji hybném (motorickém), máme na mysli předně vertikalizaci (vzpřímení) v propojení s lokomocí (pohybem). Vertikalizace a lokomoce jsou hlavními cíli rehabilitačních snah fyzioterapeutů u dětí s DMO.

Vývojově podmíněné poruchy intelektu se v medicíně označují termínem mentální retardace (MR). Ta je definována jako „globální psychická nevyvinutost spojená s organických postižením mozku ve včasné ontogeneze (individuálním vývoji)“. Známých příčin vzniku MR je mnoho; jde v tomto směru o nosologickou (chorobnou) jednotku velmi heterogenní, přičemž je logické, že neexistuje její kauzální (na příčinu cílená) terapie. Podle tíže rozlišujeme MR lehkou (IQ 50-69), středně těžkou (IQ 35-49), těžkou (IQ 20-34) a hlubokou (IQ pod 20). MR se projevuje mimo poruch učení, komunikace a socializace (začlenění do lidské společnosti) také tím, že v různé míře - v závislosti na tíži mentálního deficitu - zpomaluje vývoj vertikalizace a lokomoce.

V normální posturální ontogeneze (individuálním polohovém vývoji) je dítě plně vertikalizováno kolem 1 roku věku. U dětí s MR se tento vývoj zpravidla zpožďuje. U lehčí MR  se děti vertikalizují například v 15 až 18 měsících, u těžší MR až po druhém roce věku a později a u nejtěžší MR k vertikalizaci nemusí dojít vůbec. Přitom máme na mysli stále jen tzv. „čistou MR“, tj. bez spoluúčasti parézy (obrny).

MR doprovází DMO asi u 2/3 nemocných, dle některých autorů méně často a dle jiných naopak častěji. Jde tedy o nejčastější a také nejzávažnější přitěžující faktor DMO. Asi u 1/3 nemocných s DMO jde o MR lehkou, u 1/3 středně těžkou a u zbývající třetiny o těžkou až hlubokou tíži mentálního defektu.

Je-li jednou z hlavních priorit  terapie u DMO  vertikalizace, nelze opomenout nepříznivý vliv často současně přítomné MR. Znamená to v praxi, že v rámci komplexně pojímané terapie DMO se musíme odpovídající měrou zabývat i terapií MR. Zmírněním MR léčbou lze nepřímo pozitivně ovlivnit i výsledky rehabilitačních vertikalizačních snah.

Léčebné přístupy k MR spočívají v tradičních speciálně pedagogických metodikách a v medikaci (podávání léčivých přípravků). V medikamentosní léčbě MR se uplatňují nootropika, preparáty na bázi  Ginkgo biloba (EGb 761) a nejnověji fosfolipidy (fosfatidylserin a fosfatidylcholin).

Nootropika (pyritinol – preparáty Encephabol, Enerbol; piracetam – preparáty Geratam, Nootropil, Piracetam AL, Piracetam EGIS, Oicamid, Kalicor) ovlivňují metabolismus nervových buněk tak, že zlepšují bilanci ATP/laktát a zvyšují utilizaci (využití) glukózy a kyslíku v mozku.

Ginkgo Biloba (extrakt EGb 761) vedle téhož účinku jako nootropika ještě inhibuje (tlumí) lipoperoxidaci buněčných membrán a zejména zlepšuje prokrvení mozku v oblasti center řeči a paměti!

Fosfolipidy (fosfatidylserin – preparát Fosfoser memory; fosfatidylcholin – preparát Fosfokoliini Mg a Mn) mají vliv na produkci a uvolňování neurotransmiterů (přenašečů nervových vzruchů), iontový transport a vedení nervových potenciálů, na diferenciaci, aktivaci a obnovu neuronů (nervových buněk). Spolu s lecitinem, magnesiem a manganem zlepšují prokrvení v mozku, snižují LDL cholesterol, mají pozitivní vliv na trávicí a kardiovaskulární systém, působí hepatoprotektivně (chrání jaterní buňky). V klinické praxi se jejich efekt projevuje zlepšením paměti a schopnosti koncentrace (soustředění) pozornosti, což má za následek zlepšení kognitivních funkcí (učení); u dětí rodiče i učitelé pozorují lepší a rychlejší chápání, zklidnění, větší pohodu, lepší náladu, menší únavnost. Projevuje se to často i zlepšením školního prospěchu. Tyto novější preparáty si proto vysloužily označení "kognitiva" či "mozkové živiny“ a jsou další alternativou léčby MR. Je možné je výhodně kombinovat s Ginkgem i nootropiky.

MUDr. Stanislav Severa (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
stanislav.severa@worldonline.cz (zivny@neurocentrum.cz)

zpět na začátek textu

zpět nahoru

 

    

Epilepsie jako jeden z nejzávažnějších přitěžujících faktorů u nemocných s Dětskou Mozkovou Obrnou (DMO) 

Vedle mentální retardace (a často společně s ní) je epilepsie nejčastější a nejzávažnější komplikací DMO, resp. všechny tyto tři nosologické jednotky (DMO, mentální retardace a epilepsie) se často kombinují dohromady. Incidence (výskyt) epilepsie u DMO je v odborné literatuře uváděna růžně: střízlivější odhady se pohybují mezi 15-40%, pesimističtější potom mezi 30-70%. Praxe dává za pravdu, bohužel, spíše těm pesimističtějším odhadům. Elektroencefalografické (EEG) průzkumy řady souborů nemocných s DMO ukazují přítomnost epileptické aktivity až v 80%!

Co znamená epilepsie pro jinak - pohybově a mentálně - zdravého člověka, je vcelku známé. U dítěte či dospělého s DMO, tj. s pohybovým a případně i mentálním postižením, je to jednoduše další nemoc navíc, která přestavuje velmi závažnou komplikaci nebo přinejmenším přitěžující faktor. Komplexní léčba nemocného s DMO představuje především intenzivní rehabilitaci včetně lázeňské léčby a různých variant fyzikální terapie a hipoterapie, aplikaci botulotoxinu, ortopedické a neurochirurgické operace, nejrůznější medikaci, logopedickou péči a plnou škálu speciálně pedagogických metodik, speciální protetiku a další.

Dekompenzovaná epilepsie – tj. časté opakování záchvatů (křečí s pády, poruchami vědomí různého trvání, …) – může dále prohlubovat poškození mozku, ale i omezovat až zcela bránit rehabilitaci a fyzikální léčbě, může být i překážkou operační léčby a může také velmi významně limitovat efekt speciálně pedagogických snah.Může být také důvodem k hospitalizaci dítěte – to chybí potom ve škole, v rodině, je psychicky traumatizováno…

Je-li je epilepsie u DMO tak častou a závažnou komplikací, je nutné její účinnou léčbu třeba zařadit na přední místo. Její kompenzace (utlumení záchvatových projevů) je podmínkou a předpokladem úspěšnosti celkové léčby DMO. Incidence epilepsie u jednotlivých forem DMO je různá: nejčastější je pochopitelně u nejtěžší tetraparetické (smíšené) formy (50-90%), potom u hemiparetické (35-60%), dále u diparetické (25-40%), méně častá je u atetózy (spíše smíšené) – do 15 %. Pokud jde o typy záchvatů, převažují záchvaty parciální s elementární i komplexní symptomatologií, často sekundárně generalizované, dále jsou časté věkově vázané epilepsie – Westův a Lennoxův-Gastautův syndrom – hlavně u těžkých tetraparetických forem v kojeneckém a batolecím věku, myoklonické záchvaty, absence i pseudoabsence a jiné.

Léčba epilepsie spočívá především v podávání léků - tzv. antiepileptik (AE), dále potom v režimových opatřeních a eventuálně u zvlášť vhodných nemocných také v chirurgické léčbě epilepsie (epileptochirurgii). Kolem 90% epileptiků obecně (i u DMO) je možné dobře kompenzovat antiepileptickou medikací. K dispozici máme nyní škálu více než 15 antiepileptických látek (generik), které dělíme na antiepileptika I., II. a III. generace. AE I. a II. generace („klasická“) mají svoji standardní účinnost, jsou relativně levná, ale mají většinou řadu závažných nežádoucích účinků, které jejich použitelnost k léčbě omezují. Na těžší – tzv. „maligní“ – epilepsie, které jsou u těžkých DMO časté, však AE I. a II. generace často nestačí. Je potom nutné sáhnout k AE III. generace – nejnovějším, podstatně účinnějším a bezpečnějším, ale také mnohem dražším lékům. Jedná se hlavně o topiramat (Topamax), lamotrigin (Lamictal, Lamogin, Plexxo), levetiracetam (Keppra), tiagabin (Gabitril) a gabapentin (Neurontin, Gabator, Gabalept).

Při racionální a optimální strategii léčby epilepsie (vč. maligní) u DMO – tj. i s akceptací AE III. generace či epileptochirurgie – je možné podstatně zvýšit podíl úspěšně léčených, tj. zcela kompenzovaných nemocných. To potom vytváří mnohem lepší předpoklady pro ostatní komplexní léčbu (rehabilitační, chirurgickou, lázeňskou, fyzikální, logopedickou a speciálně pedagogickou,...) - celkově je tak možné tyto nemocné dostat výše jak motoricky, tak i psychicky.

MUDr. Stanislav Severa (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
stanislav.severa@worldonline.cz (zivny@neurocentrum.cz)

zpět na začátek textu

zpět nahoru

 

  

Lokomoční Stádia (LS) u Dětské Mozkové Obrny DMO - dle Vojty

  

Toto stupňování se osvědčilo po mnoho let jako nejvhodnější k určování prognózy i jako dokumentace sledování vývoje u nemocných s DMO. Usnadňuje odpovědět na otázky rodičů, kdy bude dítě schopno chodit nebo zda vůbec bude někdy chodit apod.

  

LS 0

LS 1

LS 2

LS 3

LS 4

LS 5

LS 6

LS 7

LS 8

LS 9

 

lokomoční stádium 0   

Dítě apedální - nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou či nohou. Není schopno realizovat žádný kontakt (motoricky) otočením nebo úchopem předmětu.

 

lokomoční stádium 1

Dítě je stále ještě apedální, neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu, aby se ho dotklo nebo ho uchopilo. Přidělili jsme stádium 1 dítěti na úrovni 3.-4. měsíce vývojového věku z důvodu lepší diferenciace vývojové úrovně.

 

lokomoční stádium 2

Dítě stále apedální, v pronační pozici umí dítě užít paže jako opěrného orgánu (nedokonalá funkce I. vzpřímení). Zkouší přiblížit se k předmětu, ale neumí se pohybovat vpřed pomocí horních a dolních končetin. Ruce používá k úchopu. Odpovídá konci 4. a začátku 5. měsíce.

 

lokomoční stádium 3

Umí se plazit - je to skutečně lokomoce, dítě se spontánně pohybuje po místnosti z vlastní iniciativy. Stádium 3 je ekvivalentní s normálním vývojem na úrovni 7.-8. měsíce.

 

lokomoční stádium 4

Dítě umí provádět "hopsání" - poskoky po kolenou a rukách. Není schopno vychylovat těžiště cyklicky z osy na stranu. Opora na horních končetinách je abnormální a je tvořena o zápěstí či pěst. Toto "hopsání" není tvořeno zkříženými vzory jako při lezení, je homologické. Tento typ lokomoce v normálním vývoji neexistuje. Jestliže dítě nemůže včas dosáhnout lezení, brzy se zcela vzdá lokomoce. Podle našeho odhadu je tento stupeň nadřazen plazení se a je tedy ekvivalentní pro 9. měsíc.  

 

lokomoční stádium 5

Lezení - první lidská ontogenetická lokomoce. Tento moment je plně začleněn, když dítě s cerebrální parézou (DMO) umí lézt přes celý byt z vlastní motivace. Globální vzor je zkříženým vzorem a opora by měla být uskutečněna na otevřených dlaních. Později každé lezoucí dítě může počítat s vertikalizací. Ve srovnání s normálním vývojem dítěte dosahuje 11. měsíce věku.

 

lokomoční stádium 6

Dítě se umí vytáhnout do stoje pomocí horních končetin, udrží se postaveno. Je schopno pohybovat se mocí horních končetin nejprve do strany (ve frontální rovině - je to kvadrupedální lokomoce ve vertikále). Později jde vpřed s oporou o jednu horní končetinu v rovině sagitální. Tato lokomoce s oporou je ve zkříženém vzorci a paže jsou do ní zavzaty - kvadrupedální lokomoce ve vertikále. (Dolní končetiny jako opěrný i nakračující orgán - vlastní motivace.)

 

lokomoční stádium 7

Dítě chodí nezávisle, samostatně - dokonce mimo byt.

 

lokomoční stádium 8

Dítě umí stát na jedné noze 3 sekundy. Toto musí začít ze stabilní stojné pozice. Odpovídá normálnímu vývoji 3. roku.

 

lokomoční stádium 9

Dítě vydrží stát na jedné noze více než 3 sekundy - a to na obou stranách. Podle normálního vývoje odpovídá 4 rokům života.  

prim. MUDr. Boris Živný
zivny@neurocentrum.cz

zpět na osnovu

zpět na začátek textu

zpět nahoru

  

 

Botulotoxin A v léčbě následků dětské mozkové obrny

 

Botulotoxin A (BTX A, dále jen BTX) se uplatňuje v léčbě spasticity, včetně té u dětské mozkové obrny (DMO), již déle než 10 let. BTX je s úspěchem používán u nemocných dětí se spastickými formami DMO, ale i u dětí s atetózou. Lék je možné aplikovat opakovaně; intervaly mezi jednotlivými aplikacemi se pohybují mezi 3 měsíci a 2 roky. Účinek BTX na spastický sval je dvojí: vedle relaxace (uvolnění) spastického svalu dochází změnou patologické aferentace z tzv. extrafuzálních a intrafuzálních vláken také k umožnění normálního růstu svalu a zejména k urychlení posturální ontogenezy jedince. Ze zkušenosti lze konstatovat, že efekt je tím větší a déletrvající, čím je dítě s DMO mladší (ve stadiu dynamických kontraktur), čím je jeho postižení menší (lokomoční stadia podle Vojty 3 až 7), čím více svalů (které to potřebují) je BTX ošetřeno a také čím intenzivněji a kvalitněji je dítě cvičeno (fyzioterapie především Vojtovou metodou reflexní lokomoce). Přitom nejde hlavně o efekt relaxační (uvolňující), ale o efekt "KINEZIOLOGICKÝ" – tj. urychlení  a zkvalitnění  posturální ontogenzy (polohového vývoje), přičemž  tento efekt zůstává NATRVALO! Tyto, tedy mladší (1-3-leté), děti jsou proto indikovány k aplikaci BTX přednostně, protože právě u nich lze očekávat největší efekt (výše zmíněné urychlení vývoje vzpřímení a lokomoce, prevenci fixních kontraktur, luxací kyčlí a ortopedických deformit, normalizaci růstu svalů i kostí – redukci  tzv. centrální dystrofie, která  je jedním z největších handicapů u nemocných s DMO). Další  indikační skupinou jsou děti i dospělí s fixními kontrakturami hlavně flexorových (ohýbačových) svalových skupin – i u nich vídáme významné efekty v podobě  zkvalitnění pohybu (změkčení, zpružnění, zjemnění, určité pokroky v posturální ontogeneze). U těžkých tetraspastiků (ležících) uvolnění těžkých kontraktur pomocí BTX alespoň usnadňuje rodičům péči o ně (zejm. v perianogenitální oblasti); dle referencí rodičů jsou tyto děti evidentně „spokojenější“. Místo mezi indikacemi u spastických forem DMO si získali také nemocní s velmi bolestivými spasmy, zejména na svalech dolních končetin a trupu. Také u dětí po ortopedických operacích (po chirurgickém uvolnění fixních kontraktur) lze pomocí BTX často vhodně „doladit“ efekt operace. U athetoidní formy DMO bývá efekt aplikace BTX o něco menší a jeho trvání je kratší (2-3 měsíce relaxace), ale pohybové zlepšení i po této době zčásti přetrvá. Zkušenosti potvrzují velký význam současné aplikace BTX do svalů horních končetin (zlepšení opory o ruce, zapojení rukou do lokomoce, vzpřímení a jemné motoriky). Aplikace BTX může také posloužit pro modelování pooperační situace u nemocných, u kterých zvažujeme indikaci neurochirurgické léčby spasticity technikou selektivní dorzální rizotomie (SDR). Pokud máte zájem o zvážení vhodnosti léčby botulotoxinem A u Vašeho dítěte, můžete nás kontaktovat (kontakty a důležité informace viz v sekci "AMBULANCE").

MUDr. Stanislav Severa (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
stanislav.severa@worldonline.cz (zivny@neurocentrum.cz)

zpět na začátek textu

zpět nahoru

  

 

Hipoterapie v léčbě následků dětské mozkové obrny

 

Význam hipoterapie pro klienta s dětskou mozkovou obrnou (DMO) může být velký. Základním problémem DMO je porucha řízení pohybu na úrovni centrálního nervového systému (CNS = mozek a mícha). Snahou fyzioterapeutické péče je normalizovat vadné pohybové vzorce, ovlivnit patologický svalový tonus, vytvořit nové pohybové vzorce na fyziologické bázi, zlepšit koordinaci pohybů, rovnováhu, vnímání prostoru a orientaci v něm, jemnou motoriku, ...
Ideálním terapeutickým postupem se jeví časná aplikace metody reflexní terapie podle Vojty. Jednou z jejích výhod je možnost aplikace od nejútlejšího věku a jasná vazba na CNS. Můžeme tak terapeuticky ovlivňovat vývoj pohybových vzorců a vytvořit náhradní spoje v poškozeném CNS díky možnosti sdíleného vedení dřív, než se začne projevovat patologie. Zároveň máme v rukou účinný prostředek ke stimulaci CNS k jeho aktivitě. Výsledkem kvalitní terapie je ovlivnění psychomotorického vývoje v kladném smyslu. Není však k dispozici metoda, která by mohla prokázat míru tohoto ovlivnění a zhodnotit, které vývojové prvky se objevily spontánně a které byly získány či stimulovány terapií. Problém s reflexní terapií tradičně nastane v době, kdy dítě začne prosazovat při terapii vlastní názor a navíc už doroste natolik, že maminku při cvičení, pokud nechce spolupracovat, prostě přepere. Reflexní terapie dle Vojty je náročná na zavedení výchozí polohy a přesnou kontrolu pohybu v rámci globální odpovědi a se svíjejícím se hádětem je jednoduše nerealizovatelná. Právě v tomto období, pokud nebyla zařazena již dříve, se skvěle uplatní hipoterapie. Na koně děti chodí rády a vůbec jim nepřijde, že vlastně cvičí. Matka potom může při cvičení využít i psychologický efekt dohody něco za něco, respektive ježdění na koni za cvičení. V praxi se tento postup velmi osvědčil.
Dalším indikačním argumentem je počátek vzpřimování dítěte s DMO. Nastává většinou opožděně, při kvalitní fyzioterapeutické péči pouze mírně, proti fyziologickému vývoji. Z praxe je evidentní, že v tomto období je třeba zařadit takové fyzioterapeutické postupy, které zaručí nácvik bipedální lokomoce (pohybu s využitím obou dolních končetin) v rámci globálního vzoru s propojením CNS. Reflexní terapie toto umí v horizontále a v mírně zvýšených polohách, posturálně motorické programování (PMP)nabídne vertikálu, hipoterapie ještě přidá balanční plochu, produkující pohybové impulzy shodné se vzorem bipedální lokomoce (pohybu po dvou dvou dolních končetinách). Pozitivní vliv hipoterapie na snížení svalového tonu adduktorů kyčelních kloubů, který je jedním z projevů DMO prokázala ve své diplomové práci FLUSSEROVÁ (2002). Pokud máte zájem o zvážení vhodnosti léčby hipoterapií u Vašeho nemocného dítěte, můžete nás kontaktovat
(kontakty a důležité informace viz v sekci "AMBULANCE"). Na stránkách NeuroCentra v sekci "hipoterapie" pro Vás připravujeme mnohem obsáhlejší materiál o hipoterapii nejen u nemocných s DMO, který bude postupně publikován postupně od října 2005 (přímý vstup na stránky věnované hipoterapii je přes http://hiporehabilitace.cz).   

Mgr. Šárka Smíšková (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
ambulance@neurocentrum.cz (zivny@neurocentrum.cz)

 

Pro dětské klienty NeuroCentra pořádáme rodinné (děti s rodiči a ev. i se zdravými sourozenci) pobyty ve Strážném v Krkonoších s hiporehabilitačním programem (termíny dle domluvy), které jsou vhodné zejména pro děti s DMO nebo s centrální tonusovou a/nebo koordinační poruchou. Pobytů se mohou zúčastnit i děti, které dosud nejsou našimi klienty - podmínkou je však předchozí vyšetření dítěte v naší odborné ambulanci. Bližší informace Vám poskytne Bc. Tereza Kopecká, DiS. na telefonu (+420) 777 971 907.

Vzhledem k velkému zájmu klientů NeuroCentra Praha proběhly v roce 2005 3 pobyty s hiporehabilitačním programem. Od jara roku 2008 připravujeme již třetí ročník hiporehabilitačních pobytů - zájemci se mohou již nyní předběžně přihlásit telefonicky u Bc. Terezy Kopecké, DiS. (tel. (+420) 777 971 907) nebo emailem na hipoterapie@neurocentrum.cz. Přehled termínů najdete zde.

zpět na začátek textu

zpět nahoru

 

  

Logopedická problematika nemocných s dětskou mozkovou obrnou

     

Vedle motorických problémů se u DMO objevují i další poruchy, mezi kterými je častý mentální defekt a také poruchy řeči (dysartrie).

 

Z logopedického hlediska nahlížíme poruchy řeči doprovázející DMO jako symptomatické poruchy řeči (narušení komunikační schopnosti, které je jedním z projevů jiného dominantního postižení nebo onemocnění).

 

Nástup řeči u nemocných s DMO bývá často z různých důvodů výrazně opožděn. Častou příčinou opoždění bývá různý stupeň mentální retardace. Léčba se zaměřuje zprvu na rozvoj pasivního, posléze i aktivního slovníku, rozvoj komunikačních dovedností a teprve mnohem později, kdy už je slovník dostatečný, je terapie zaměřena na artikulační cvičení (cvičení výslovnosti). Terapeuticky působíme v mnoha dalších oblastech dotvářejících osobnost nemocného dítěte. Patří sem např. rozvoj orofaciální, jemné a hrubé motoriky a grafomotoriky, rozvoj logického a abstraktního myšlení, ..., vše o ohledem na komplex dalších doprovázejících funkčních poruch.

 

Nejčastějším projevem při dětské mozkové obrně, jak vyplývá z celkové poruchy centrální regulace hybnosti, je  výskyt postižení všech motorických řečových složek (vývojová dysartrie); výskyt u dětí s DMO se odhaduje na 60-90%. Vývojová dysartrie se vyskytuje často v rámci kombinovaných vad  spolu s mentálním postižením, zrakovou a/nebo sluchovou vadou, …

Jde o poruchu motorické realizace řeči na základě organického poškození centrální nervové soustavy. Při dysartriii jsou v různé míře a v různém rozsahu postiženy základní modality motorické realizace řeči - respirace (dýchání), fonace (hlas), rezonance a artikulace (výslovnost).

Logopedická péče při přítomné dysartrii se zaměřuje podle potřeby na:

 

- uvolňování svalového tonu (napětí), relaxaci, rehabilitaci orofaciální oblasti, odstranění nebo zmírnění slinění - (zde je vhodná spolupráce s fyzioterapeutem)

- dechová cvičení - zvýšení kapacity plic, zlepšení koordinace dýchacích svalů, správný dechový vzorec

- fonační (hlasová) cvičení - síla, hlasový začátek, koordinace s dechem

- rezonanční cvičení (zejména funkce měkkého patra)

- cvičení hybnosti mluvidel

- artikulační cvičení - podle možnosti správné vyvození jednotlivých hlásek a jejich užívání

- cvičení prozodie (intonační cvičení)

- rytmizační cvičení, ovlivňování srozumitelnosti řečového projevu

 

Logopedická péče může být komplikována dalšími možnými přítomnými vadami - mentálním postižením, poruchami motoriky, poruchami sluchu a zraku, epilepsií, poruchami chování (emoční nestabilita), tj. tzv. kombinovanými vadami. Podle toho je také vedena a zaměřena terapie - na rozvoj řeči, komunikačních dovedností, rozumových schopností, celkové osobnosti dítěte - ve spolupráci s dalšími zdravotnickými a pedagogickými odborníky.

 

Terapie je náročná jak pro pacienta tak pro jeho rodinu. Snažíme se zvýšit sebekontrolu motoriky mluvidel, zlepšit srozumitelnost mluvy, zlepšit výkonnost v délce a kvalitě řečového projevu. K terapii patří také využívání kompenzačních strategií a pomůcek.

 

V NeuroCentru Praha se z logopedického hlediska zabýváme mj. také nemocnými po operační léčbě neurochirurgickou technikou tzv. selektivní dorzální rizotomie. Její příznivý efekt bývá často parný i v uvolnění spasticity orofaciální oblasti, což se příznivě projevuje ve zlepšení hybnosti mluvidel. Včasným terapeutickým zásahem logopeda je třeba podchytit uvolnění svalového tonu a novou situaci využít k intenzivní rehabilitaci orofaciální oblasti (posilování fyziologického dýchání, vytvoření retního závěru, úprava slinotoku, podpora pohyblivosti jazyka atd.).

 

Pokud se u dítěte jedná o takové postižení (nebo kombinaci vad), které brání rozvoji verbální (řečové) komunikace, volíme jiné postupy umožňující alternativní komunikaci, tak abychom nebránili vývoji osobnosti dítěte (alternativní a augmentativní komunikace komunikace přes PC, komunikační tabulky, hlasové výstupy…). Nutné je dodržovat všeobecné zásady v péči o děti s DMO: např.akceptovat zvláštnosti dominantního postižení, kombinovat různé formy péče a terapie, využít multisenzoriální přístup (současné působení na různé smysly), využít týmové spolupráce, včasnost péče, akceptovat individualitu, respektovat fyziologický i mentální věk, maximálně využít speciálních pomůcek a pozitivní motivace, …).

 

Pokud máte zájem o posouzení možností specializované klinicko-logopedické péče u Vašeho postiženého dítěte, můžeme Vám nabídnout ambulantní konzultaci v našem centru v Praze (kontakty a důležité informace viz v sekci "AMBULANCE").


Mgr. Jana Bernreiterová (pro DMO info upravil MUDr. Boris Živný)
ambulance@neurocentrum.cz (zivny@neurocentrum.cz)

zpět na začátek textu

zpět nahoru

 

 

Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR) v léčbě nejen spasticity u nemocných s DMO - základní informace 

 

Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR), je způsob chirurgické (neurochirurgické) léčby, kterým lze u některých nemocných s převážně spastickou nebo smíšenou formou Dětské Mozkové Obrny (DMO) výrazně a trvale zmírnit jejich spasticitu, případně i rigiditu, což následně umožní dosažení lepších výsledků intenzivní a systematické rehabilitace (v našem případě dle originálního konceptu Posturálně Motorického Programování, PMP). Operace má zpravidla i jiné vedlejší, ale svým významem neméně užitečné, efekty, jako je zlepšení jemné motoriky rukou (zejména jejich úchopové funkce), zlepšení rozmělňování stravy v ústech a polykání, zlepšení řeči (zejména zlepšení artikulace - výslovnosti), zmírnění nadměrného slinění,  zlepšení vzpřímení trupu a kontroly hlavy v sedu a stoji, redukce "úlekových" reakcí s dystonickými atakami, zlepšení vyměšování stolice (vymizení zácpy) a zlepšení močení (větší porce moči, lepší kontrola odchodu moči), ale i zlepšení schopnosti příjmu a zpracování informací,  ..., u některých operovaných dětí se zlepšují i některé jejich mentální výkony, děti se "cítí lépe ve svém těle", bývají klidnější, spokojenější, ... Podle amerických zkušeností vedlo zavedení metody SDR do léčby spastických dětí ke snížení množství indikací ortopedických intervencí u těchto dětí až o 80%. Již na tomto místě je však třeba zdůraznit, že operace není vhodná pro všechny nemocné s tímto onemocněním (DMO) a také že není zcela bez rizika, byť komplikace po ní nevídáme. Její indikace vyžaduje velmi zodpovědné zhodnocení stavu nemocného dítěte, jeho dosavadní léčby a také sociálního zázemí dítěte a vyhlídek na kvalitní rehabilitační (fyzioterapeutickou) péči po operaci. S těmito operacemi v tuzemských podmínkách má náš tým zkušenosti od poloviny roku 2003. Nemocné indikujeme na základě pečlivého a podrobného (někdy opakovaného) vyšetření v ambulanci NeuroCentra Praha (obvykle na doporučení dětského neurologa se zkušeností v diagnostice a konzervativní léčbě DMO a po zevrubném kineziologickém rozboru stavu dítěte zkušeným fyzioterapeutem) a operace u pečlivě vybraných nemocných potom provádíme v rámci neurochirurgického operačního programu NeuroCentrum Group, do dubna 2005 na odděleni dětské chirurgie a traumatologie ve Fakultní nemocnici Na Bulovce v Praze, nyní v Česko-německé horské nemocnici Krkonoše ve Vrchlabí (NeuroCentrum Vrchlabí). Naše operační technika byla inspirována mým studijním pobytem (2002) na oddělení dětské neurochirurgie v Institute of Neurology & Neurosurgery, Beth Israel Medical Center, New York City, NY, USA (dr. Rick Abbott), a byla komplexně modifikována na základě našich vlastních letitých operačních zkušeností. Preferujeme minimálně invazívní (rozuměj maximálně šetrný, nejméně zraňující) a velmi individualizovaný (každému nemocnému na míru "ušitý") rozsah operačního výkonu, který však vyžaduje, aby operující neurochirurg byl velmi podrobně seznámen se stavem nemocného před operací, jakož i s jeho dosavadním léčením - podrobný předoperační neuropatofyziologický a kineziologický rozbor je pro správnou indikaci a volbu typu a rozsahu operačního výkonu, a tím i jeho úspěšnost, rozhodující. Samotná neurochirurgická operace spočívá v částečném, velmi uvážlivém přerušení části (30-50%) nervových vláken tzv. zadních míšních kořenů předem pečlivě vybraných segmentů míchy určených pro dolní část trupu, zejména pro dolní končetiny a/nebo pro horní část trupu, zvláště pro horní končetiny. Nezbytnou součástí operace je vytvoření přístupu k odpovídající části míchy (buď k jejímu dolnímu konci nebo k jejímu krčnímu či hrudnímu úseku) a z ní odstupujícím nervovým kořenům operačním otevřením páteřního kanálu vytětím malé části zpravidla jen jednoho obratlového oblouku (nejčastěji Th12, tj. posledního hrudního, nebo L1, tj. prvního bederního obratle, u operací "dolního" typu a/nebo C5, C6 nebo C7, tj. dolních krčních obratlů, při operacích "horního" typu). Na konci operace vyjmutou část obratlového oblouku vracíme zpět na její původní místo a originálním způsobem ji upevňujeme. Meziobratlové klouby zůstávají zcela neporušené a interspinózní vaz, který jediný při operaci přerušujeme, na konci operace vlastní technikou plasticky rekonstruujeme. Stabilita takto operované páteře není nijak narušena, což umožňuje velmi časnou plnou rehabilitaci operovaného dítěte. Žádoucí rozsah operačního výkonu na míšních kořenech lze dle potřeby upřesnit (zpravidla však jen ověřit) ještě v průběhu samotné operace elektromyografickým (EMG) vyšetřením spastických svalů po elektrické stimulaci vybraných svazečků nervových vláken zadních míšních kořenů přímo v operačním poli, avšak naše zkušenosti potvrzují, že pro stanovení správného cíle a rozsahu SDR je mnohem lepším vodítkem speciální předoperační reflexní vyšetření tzv. RMTM technikou (reflexní modulace svalového napětí), vyvinutou u nás v NeuroCentru Praha. Rána ve středu zad bývá dlouhá cca 3-5 cm. Celá operace trvá cca 1-2¼ hodiny a je spojena se zpravidla 4-7-denním následným pobytem operovaného dítěte - často spolu s dospělým doprovodem (zpravidla s maminkou nebo tatínkem, případně s babičkou) ubytovaným přímo na pokoji s nemocným dítětem - v nemocnici na dětském chirurgicko-traumatologickém oddělení. Z toho bezprostředně po operaci je dítě cca 1 den na jednotce intenzívní péče (JIP) - i sem mohou rodiče za dítětem libovolně docházet a pomáhat mu snášet útrapy nemocničního pobytu. Během operace a bezprostředně po ní má dítě do močového měchýře zavedenou močovou cévku, kterou záhy po operaci odstraňujeme (cévka se dítěti zavádí bezbolestně na operačním sále až po uvedení do narkózy bezprostředně před zahájením operace; její odstranění se provádí sice při vědomí, ale nebolí). V prvních 24-48 hodinách tlumíme případnou pooperační bolest analgetiky, v pozdější době již operovaní nemívají větší bolesti, ale ještě několik dalších dnů mohou mít nezvyklé, více či méně nepříjemné, pocity v dolních nebo horních končetinách (podle typu SDR), tzv. parestézie, které nejčastěji popisují jako brnění nebo mravenčení. Malé děti bývají v prvních dnech po operaci právě z tohoto důvodu někdy mrzuté a některé i špatně spí; větší děti a dospívající se s parestéziemi vyrovnávají o poznání snáze. V případě potřeby je možné parestézie, resp. nepříjemné prožitky s nimi spojené, tlumit dočasně podávanými léky. Parestézie postupně vyhasínají a u všech operovaných mizí nejpozději v 2. pooperačním týdnu. Dítěti po operaci nenasazujeme žádný korzet ani nijak jinak neomezujeme jeho svobodu pohybu, spíše naopak, snažíme se o jeho maximální možnou mobilizaci a event. i časnou vertikalizaci (posazení či postavení), pokud je jí schopno. U operací v krční úrovni nasazujeme nemocným jen měkký límec.V prvních dnech po operaci necháváme operovaného v libovolné poloze vleže na lůžku, běžně již od 3.-4. pooperačního dne (někdy i dříve) je možné dítě posadit, případně postavit, a začít s rehabilitací v rozsahu minimálně stejném jako před operací. Z tohoto důvodu je vhodné vzít s sebou do nemocnice pomůcky, které dítě běžně užívalo v předoperačním období, jako je kočárek, invalidní vozík, chodítko, francouzské hole, ortézy či speciální obuv a také lehké a pohodlné oblečení vhodné pro pobyt dítěte mimo lůžko a na "procházky" po areálu nemocnice (kupř. teplákovou soupravu). Na JIP i na oddělení standardní péče mají děti volně k dispozici televizi, přesto je vzhledem k délce pobytu vhodné vzít dítěti do nemocnice i nejoblíbenější hračky nebo i vlastní přenosný počítač, pokud jej dítě před operací používalo. Pro snazší kontakt s blízkými doma doporučujeme vzít s sebou do nemocnice také mobilní telefon, jehož požívání během hospitalizace nijak neomezujeme. Operací naše terapie zdaleka nekončí, ale vlastně teprve začíná. Dítě po operaci potřebuje získat co nejvíce nových kvalitních senzomotorických zkušeností, které postupně nahradí ty předoperační, získané ve spastickém terénu, jejichž hodnota se po odstranění nebo omezení spasticity operací zčásti nebo i zcela ztrácí - dítě se musí naučit se svým operací "uvolněným" tělem zacházet. Některé děti tak dočasně ztrácí i určité předoperačně nabyté pohybové dovednosti (zejména náhradní patologické pohybové vzory), aby je po několika týdnech až měsících znovu nabyly na kvalitativně vyšší (tj. fyziologickým vzorům bližší) úrovni. Proto je pro maximální zúročení efektu operace nezbytné intenzivní pooperační cvičení, což musí mít nemocní, resp. jejich rodiče a/nebo pečovatelé na paměti již při rozhodnutí nechat dítě operovat. Jedině vysoce odborně vedená speciální rehabilitace umožní dosáhnout maximálního funkčního efektu SDR a tím zlepšení reálné kvality života nemocného. Při rehabilitaci nemocných po SDR využíváme náš originální fyzioterapeutický koncept Posturálně Motorického Programování (PMP). Operovaným dětem a jejich rodičům poskytujeme v NeuroCentru fyzioterapeutické konzultace (včetně žádaných týdenních intenzivních fyzioterapeutických kurzů), ale i logopedické vedení, psychologickou péči a ortopedické sledování. Pokud máte zájem o posouzení vhodnosti SDR jako eventuelní alternativy léčby Vašeho postiženého dítěte, můžeme Vám nabídnout ambulantní konzultaci v našem centru v Praze (kontakty a důležité informace viz v sekci "AMBULANCE").

prim. MUDr. Boris Živný
zivny@neurocentrum.cz

zpět na začátek textu

Související odkazy:

Živný, B.: False Proprioceptive Information Diagnostics and Therapy (FPID/T). 2nd Congress of International Society of Reconstructive Neurosurgery and 5th Scientific Meeting of the WFNS Neurorehabilitation Committee, 13.-16.9.2007, Taipei, Taiwan. NOVÉ!

Živný, B.: Selektivní Dorzální Rizotomie (SDR) v léčbě Dětské Mozkové obrny (DMO) - SDR v krční úrovni (SDR-C). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Smíšková, Š., Kopecká, T.: Fyzioterapie (FT) u Dětské Mozkové Obrny (DMO). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Kopecká, T., Smíšková, Š.: Hipoterapie (HT) u Dětské Mozkové Obrny (DMO). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Živný, B.: False Proprioceptive Information Diagnostics and Therapy (FPID/T) (diagnostika a terapie falešnou proprioceptivní informací). III. mezinárodní konference fyzioterapeutů ČR, 7.-8.9.2007, Brno. NOVÉ!

Živný, B., Severa, S.: Cervical Selective Dorsal Rhizotomy in the Treatment of Cerebral Palsy. II. All-Russian Conference on Pediatric Neurosurgery, 27.-29.6.2007, Ekaterinburg, Russia. NOVÉ!

Severa, S., Živný, B., Smíšková, Š., Kopecká, T.: Dětská mozková obrna komplexně: Náš ucelený diagnosticko - terapeutický koncept. XVII. zjazd Spoločnosti pre fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu s medzinárodnou účasťou, 14.-15.6.2007, Bojnice, Slovakia. NOVÉ!

Živný, B., Severa, S.: Cervical Selective Dorsal Rhizotomy in the not only Spasticity Treatment in 21 Children with Cerebal Palsy. 2005 AANS/CNS Section on Pediatric Neurological Surgery Annual Meeting, 29.11.-2.12.2005, Orlando, Florida, USA.

Živný, B., Severa, S.: Neurochirurgický příspěvek k léčbě spastické horní končetiny - první zkušenosti s krční selektivní dorzální rizotomií (SDR-C(T)) u 21 dětí se spastickou formou dětské mozkové obrny (DMO). 8. sjezd České společnosti chirurgie ruky, 3.-4.11.2005, Harrachov.  

Živný, B., Severa, S., a spol.: Selektivní dorzální rizotomie (SDR) v léčbě (nejen) spasticity u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO). XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

Severa, S.: Selektivní dorzální rizotomie z pohledu neurologa. XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

Živný, B.: Epileptochirurgie u nemocných s dětskou mozkovou obrnou (DMO). XI. Novoměstské dny, 2. a 3.5.2005, Nové Město na Moravě.

 

Terezka (stránky věnované holčičce, která podstoupila operaci SDR)

ANTERO.cz (stránky rodiny, která má holčičku po operaci SDR)

Diskuse o SDR na serveru doktorka.cz

 

zpět nahoru